Consultation générale - Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité (FRENCH ONLY)
M. le Président, M. le Ministre, Mesdames et Messieurs les Parlementaires
L’ordre des chiropraticiens du Québec et l’Association des chiropraticiens du Québec vous remercient de leur permettre de vous présenter ces quelques réflexions dans le cadre de la consultation générale sur « Garantir l’accès : un défi d’équité, d’efficience et de qualité ».
La chiropratique
Les docteurs en chiropratique assurent le diagnostic, le traitement et la prévention de troubles se rapportant à la colonne vertébrale, au sytème nerveux, au système musculaire et au système squelettique. On les retrouve dans 70 pays, sous le chapeau de la Fédération mondiale de chiropratique. En fait, au niveau international les docteurs en chiropratique, les médecins et les dentistes représentent les trois plus importantes professions de la santé, détenteurs d’un doctorat.
Le législateur québécois a ccordé un champ d’exercice exclusif aux chiropraticiens en 1973. L’ordre des chiropraticiens du Québec, conformément au Code des professions, assure ainsi la protection du public. Il informe les consommateurs et les protège contre les personnes qui exercent illégalement la chiropratique. L’organisme voit aussi à ce que les soins prodigués par ses membres soient de qualité optimale, conformes aux standards de pratique enseignés à l’université et respectueux de la science chiropratique.
Quant à l’Association des chiropraticiens du Québec (ACQ), syndicat professionnel volontaire qui regroupe la grande majorité des chiropraticiens du Québec, c’est un organisme sans but lucratif existant depuis 1966.
L’ACQ a pour mission la défense des intérêts professionnels, sociaux et économiques de ses membres. Pour ce faire, elle s’engage à : · offrir des services de qualité à ses membres; · défendre, pour tous les Québécois et les Québécoises, un accès libre et équitable à des soins chiropratiques complets conformes aux standards de pratique internationaux; · mettre en œuvre des projets éducatifs visant l’amélioration de la santé publique via l’approche chiropratique; · informer le public des avantages de l’approche chiropratique; · faciliter la recherche en chiropratique; · promouvoir l’intégration sectorielle de la chiropratique dans le système de santé.
Le diagnostic et le traitement chiropratique
Le diagnostique et le traitement chiropratique couvrent l’ensemble des lésions neuromusculosquelettiques à l’exception de celles qui sont de nature effractive ou qui requièrent une chirurgie. Le Québec compte présentement plus de 470 laboratoires de radiologie diagnostique chiropratique au service de la population, et ce, avec une distribution démographique équilibrée.
Plus de 840 000 Québécoises et Québécois consultent annuellement l’un ou l’autre des 1 100 docteurs en chiropratique, membres de l’Ordre des chiropraticiens du Québec et de l’Association des chiropraticiens du Québec. Au Canada, les 6 100 chiropraticiens reçoivent au total plus de 4 millions de patients par année. On compte plus de 68 000 de ces praticiens aux Etats-Unis.
Le doctorat en chiropratique
Le doctorat en chiropratique de l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) existe depuis 1993. Ce programme universitaire a pour objectif principal de former des professionnels de la santé capables de poser un diagnostic et de fournir les soins chiropratiques appropriés. Ils doivent être en mesure aussi de comprendre et d’utiliser l’information scientifique de base et de référer, le cas échéant, des patients à d’autres professionnels de la santé.
C’est à ce niveau que le diagnostic chiropratique prend toute son importance. La formation obligatoire en vigueur au Canada, tout comme à l’international, prépare le chiropraticien à établir un diagnostic chiropratique précis dans les domaines d’intervention qui lui sont propres.
D’une durée de cinq années (245 crédits) et de 5 000 heures, le programme de doctorat s’étend sur 11 trimestres. Les étudiants reçoivent une formation copmplète qui leur apporte une préparation pertinente à l’exercice de la chiropratique. L’enseignement comporte trois axes d’apprentissage :
· une formation fondamentale en santé : anatomie, dissection, biologie, microbiologie, physiologie, histologie, neurologie, sciences biochimiques et physiopathologiques;
· une formation spécialisée dans tous les aspects de la discipline chiropratique : applications chiropratiques, diagnostics cliniques et radiologiques, analyse biomédicale, sciences neurophysiologiques, etc.;
· une formation théorique et pratique d’une durée de 18 mois dévolue spécifiquement aux stages et à l’internat.
L’efficacité de la chiropratique
Au fil des ans, la manipulation vertébrale qui est aussi appelé ajustement, a fait l’objet d’évaluations rigoureuses de la part de chercheurs au sein de la profession, de même que des milieux législatifs, médicaux et scientifiques. Ces nombreuses études ont permis de constituer un dossier solide sur l’efficacité de la manipulation vertébrale pour le traitement de troubles neuromusculosquelettiques tels que les douleurs lombaires, cervicales et des céphalées (maux de tête).
Un traitement efficient
De nombreux gouvernements ont évalué l’efficacité de la chiropratique, tant dans un objectif de protection du public que d’établissement de normes cliniques pour le traitement des douleurs dorsales. Ainsi, l’une des recensions d’écrits les plus poussées sur le traitement chiropratique des douleurs lombaires a été réalisée en 1003 par des économistes de la santé de l’Université d’Ottawa à la demande du ministère de la Santé de l’Ontario.
Le rapport concluait que l’ajustement vertébrale effectué par des chiropraticiens était plus efficace que tout autre traitement des douleurs lombaires, et que le système de santé pourrait réaliser d’importantes économies en confiant davantage la gestion thérapeutique des douleurs lombaires aux chiropraticiens plutôt qu’aux médecins. (1)
Une vaste étude de quatre ans, réalisée au États-Unis et publiée récemment dans The Archives of Internal Medecine, la revue de l’association médicale américaine, a révélé que les bénéficiaires d’un régime d’assurance couvrant les traitements chiropratiques reprenaient plus rapidement le travail, présentaient des demandes d’indemnité moindres et autres interventions que les détenteurs de régimes ne comprenant pas les soins chiropratiques. (2)
Au Royaume-Uni, une étude parue dans le British Medical Journal soutenait que l’ajout de la manipulation vertébrale aux « meilleures pratiques » actuelles de médecine générale s’avéraient plus efficace et moins coûteux dans le cas des patients souffrant de douleurs lombaires. (3)
Plusieurs rapports internationnaux sont parvenus aux mêmes conclusions que les études indépendantes. L’un des plus significatifs a été réalié en 1994, au Royaume-Uni, par le Clinical Standards Advisory Group (CSAG). Dans ses lignes directrices, le CSAG recommande pour le traitement des douleurs lombaires la manipulation vertébrale combinée à des exercices actifs et à l’activité physique, afin de modifier les mécanismes de la douleur et l’accélération de la guérison. (4)
En 1997, la Nouvelle-Zélande a financé l’élaboration d’un guide fondé sur une recension exhaustive des publications à travers le monde et sur une vaste consultation auprès de groupes de professionnels néo-zélandais. Intitulé 1997 New Zealand Acute Low Back Pain Guide, ce guide vient confirmer les recommandations du Clinical Standards Advisory Group (CSAG) en présentant l’ajustement comme un traitement éprouvé pour soulager la douleur et améliorer la mobilité et les fonctions dans des cas de douleurs lombaires aiguës. (5)
En 1999, le Danish Institute for Higher Technology Assessment (DIHTA) a produit un rapport sur la fréquence, le traitement et la prévention des douleurs lombaires. Le DIHTA y souligne que la manipulation vertébrale est indiquée pour le traitement des douleurs aiguës et l’amélioration des fonctions, et devrait être envisagée pour les patients qui éprouvent des douleurs depuis plus de deux ou trois jours. Le DIHTA recommande également le recours à la manipulation pour le traitement des douleurs lombaires chroniques et des troubles associés aux racines nerveuses et aux disques vertébraux. (6)
Au Royame-Uni, le Royal College of General Practitioners (RCGP), dans son guide clinique 2001 sur le traitement des douleurs lombaires aiguës, abonde dans le même sens. En effet, les preuves démontrent que la manipulation vertébrale peut, à court terme, contribuer au soulagement de la douleur et à l’amélioration du niveau d’activité, en plus d’obtenir un taux de satisfaction des patients plus élevé que tout autre traitement. (7)
D’autres études menées dans divers pays en arrivent aux mêmes conclusions, comme en témoignent les nombreuses publications médicales internationales qui attestent de l’efficacité et de la sécurité de la chiropratique pour le traitement de problèmes neuromusculosquelettiques, notamment les douleurs lombaires, cervicales et des céphalées. (8)
Suggestions
Dans le cadre de la démarche du gouvernement du Québec visant à garantir l’accès aux services de santé à tous les citoyens du Québec, l’Ordre et l’Association des chiropraticiens du Québec sont heureux de vous présenter quelques suggestions qui permettraient d’améliorer l’accès des accidentés de la route comme des accidentés du travail à des traitements de qualité.
Les données à ce sujet colligées à ce jour dans d’autres provinces canadiennes démontrent à la fois les économies pour l’État, et ce, aussi bien au chapitre des indemnités de remplacement de revenus qu’au chapitre des honoraires professionnels.
Les accidentés du travail
Les lignes directrices de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario (CSPAAT) sur le traitement des douleurs chroniques, publiées dans le supplément de décembre 2001 de The Clinical journal of Pain, stipulent que la manipulation est plus efficace pour le traitement à court et à moyen terme des douleurs lombaires chroniques que les soins courants de médecine générale, le repos au lit, les analgésiques et la massothérapie. (9) Une recension, effectuée en 2004 par la CSPAAT dans le cadre de son Programme de soins pour lésions aiguës au bas du dos, a révélé que les personnes traitées en chiropratique reprennent plus rapidement le travail et affichent un taux de satisfaction plus élevé. (10)
Par ailleurs, au Québec les diverses recherches que nous avons effectuées et les données identifiées démontrent que plus de 25 % des dossiers ouverts et acceptés par la CSST en 2004 concernaient des blessures au dos ou à la colonne vertébrale.
Les accidentés de la route
Depuis plus de 10 ans, le Manitoba Public Insurance collige des données concernant l’effcacité des soins chiropratiques en accès direct. Ces mêmes données concernent également les économies réalisées en indemnités de remplacement de revenus et en honoraires professionnels comparativement à d’autres approches de soins médico-physiothérapeutiques pour les accidentés de la route.
De ces données, l’expérience manitobaine démontre, en moyenne, et ce, année par année :
1. des économies de coûts de l’ordre de 33,5 % en indemnités de remplacement de revenus, qui proviennent d’une diminution sensible des jours de travail perdus; 2. des économies de plus de 30,5 % en honoraires professionnels par rapport aux honoraires de soins médico-physiothérapeutiques.
Ceci se traduit au Manitoba par une plus grande satisfaction de la clientèle et des millions de dollars d’économies pour la Société d’assurance responsable de la couverture des soins aux victimes d’accidents de la route. Le Manitoba Public Insurance a d’ailleurs renouvelé son entente avec l’Association des chiropraticiens du Manitoba, et ce, jusqu’en 2008.
Incitatif fiscal
Tous sont d’accord pour dire que les politiques gouvernementales sur l’éducation, l’environnement, la lutte à la pauvreté, les conditions sanitaires, etc. sont des facteurs importants pour déterminer l’indice de santé d’une population.
Interviennent ensuite les diverses professions de la santé regies par le Code des professions. Certains évoluent dans le secteur public, c’est-à-dire que les professionnels sont rémunérés à même les budgets gouvernementaux. Les coûts de ce système public constituent plus de 42,6 % du budget total de la province et, malgré cela, certains persistent à répéter que les soins sont « gratuits » au Québec.
Le régime gouvernemental constitue plus de 60 % des dépenses de la santé au Québec alors que quelque 40 % est défrayé par les assurances collectives privées ou le citoyen lui-même. Il devient urgent pour le gouvernement de favoriser une collaboration avec le secteur privé tout en exerçant un meilleur contrôle des coûts dans le secteur public.
Pour ce faire, il pourrait modifier certaines de ces politiques qui actuellement ont un effet contraire à celui recherché.
Bien qu’on se refuse à tout ticket modérateur dans le système public, on continue d’en imposer un de nature fiscale au secteur privé. En effet, un citoyen qui contribue par ses impôts et taxes au système de soins de santé publics devra en plus débourser plus de 3 % de son revenu brut (et non net), et ce, sans aucune déduction possible. Prenons par exemple, un travailleur ou une travailleuse qui gagne 25 000 $ brut et qui consulte un chiropraticien plutôt que de se présenter à l’urgence d’un hôpital pour un mal de dos : il ou elle doit débourser 750 $ avant qu’une déduction ne lui soit accessible. Ce contribuable est donc pénalisé pour avoir fait économiser de l’argent et désengorger le système public.
L’abrogation de ce ticket modérateur déguisé encouragerait une plus grande participation du secteur privé avec les effets bénéfiques qui en découleraient pour le système public, sans addition d’argent supplémentaire.
Sociétés gouvernementales et accès direct
Il est donc assez frappant que les accidentés du travail comme les victimes d’accidents automobiles ne peuvent consulter directement un chiropraticien. La CSST et la SAAQ sont les seules régies ou sociétés gouvernementales au Canada et aux Etats-Unis à exiger une prescription médicale pour consulter un chiropraticien. Ce faisant, on crée des délais inutiles nuisant à la qualité des soins et l’accessibilité aux soins chiropratiques est nettement diminuée. En effet, au Canada, 25 % des accidentés de la route et du travail consultent des chiropraticiens. Au Québec, cette statistique est de 0,5 % par le biais d’une prescription médicale.
Conclusion
Depuis plus de vingt ans, les études gouvernementales et privées ont démontré que les soins chiropratiques étaient plus efficaces et moins coûteux que les soins médicaux traditionnels en ce qui a trait aux lésions neuromusculosquelettiques. Si l’un de nos objectifs santé de demain est que les Québécoises et les Québécois guérissent plus vite et que le sytème public, les employeurs et les citoyens fassent des économies, nous suggérons au gouvernement quelques-unes des voies à suivre.
Les 1 100 chiropraticiens et chiropraticiennes du Québec sont prêts à accueillir non seulement les accidentés de la route et du travail, mais aussi toutes les personnes qui souffrent de troubles se rapportant aux systèmes nerveux, musculaire et squelettique. De plus, nous souhaitons que ces personnes puissent utiliser les services chiropratiques et de tous les autres professionnels de la santé du secteur privé reconnus par le Code des professions sans être pénalisés par cette limite de 3 % du revenu brut. L’application des suggestions de ce mémoire pourrait, nous l’espérons, améliorer la qualité des soins, accélérer les interventions, diminuer les délais et procurer des économies substancielles à l’état québécois dans un domaine aussi névralgique que celui de la santé.
Source : Mémoire présenté à la Commission des Affaires sociales par l’Ordre des chiropraticiens du Québec et l’Association des chiropraticiens du Québec, mars 2006
1- Manga P, Angus D, Papadopoulos C, SwanW. The Effectiveness and Cost-effectiveness of Chiropractic Management of Low-Back Pain, Commissioned by the OCA. Funded by the Ontario Ministry of Health, 1993. 2- Legoretta AP, Metz RD, et al. Comparative Analysis of Individuals With and Without Chiropractic Coverage. Arch Int Med 2004; 164: 1985-1992. 3- United Kingdom back pain exercize and manipulation (UK BEAM) randomized trail and cost-effectiveness of physical treatment for back pain and primary care. British Medical Journal, Nov. 19, 2004. 4- Epidemiology Review: The Epidemiology and cost of back pain. Clinical Standards Advisory Group. 1994 HMSO. Back Pain. Report of a CSAG Committee on Back Pain. 1994 HMSO. 7- Waddell G, McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Lewis M. Low Back Pain Evidence Review London: Royal College of General Practitioners 1999. 8- Koes BW, Assendelft WJJ, van der Heijden GJMG et al. Spinal manipulation and mobilization for back and neck pain: a blinded review. BMJ 1991a; 363: 1298-1303.
Assendelft WJJ, van der Heijden GJMG et al. The effectiveness of chiropractic for treatment of low back pain: an update and attempt at statistical pooling. J Manipulative Physiol Ther 1996a; 19:499-507.
Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatement of acute and chronic non-specific low back pain. Spine 1997; 22: 2128-56.
Korthals-de Bos IB, Hoving JL, van Tulder MW, Rutten-van Molken MP, Ader HJ, de Vet HC et al. Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. Br Mad J 2003; 326: 911-916.
Meade TW, Dryer S, Browne W, Frank AO. Randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient management for low back pain patients: results from an extended follow-up. Br Med J 1995; 311: 349-351.
9- Mior S. Manipulation and mobilization in the treatment of chronic pain. The Clinical journal of Pain 2001; 17: S70-S76. 10- Program of Care for Acute Low Back Injuries: One Year Evaluation Report, Ontario Workers Safety and Insurance Board, June 2004.
